오늘은
이형성증 보험금 지급분쟁
사례를 소개해드리려고 합니다

"이형성증"종양(tumor), 용종(polyp)에 대한
얘기는 많이 들어봤지만, 이형성증(Dysplasia)
이런 진단명은 처음 들어보는
분들이 많으실겁니다.
  
이형성증이란,
세포와 조직이 비정상적으로
변형된 상태를 뜻합니다.
당장 악성암으로 진행되지는 않지만
악성암으로 발전할 수 있는
가능성이 있는 상태를 말합니다.

보험회사와 건강보험공단에서
보험금을 지급하는 기준은 진단명,
조직검사결과가 아닌 오로지
질병분류코드로 평가합니다.

어느 한곳에서 오류가 있을시
당연하게 받으실 혜택도 오류가
날 수밖에 없습니다.

검진 또는 외래로 내원하여
조직검사를 받으신 분들은 꼭 진단명,
질병분류코드, 조직검사결과가
일치하는지 살펴보셔야 합니다.

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그럼 이형성증에 대한 진단 지급분쟁
사례를 알아볼까요?

의뢰인 J고객은 직장검진을 위해
건진센터로 이동합니다.
수면 대장내시경을 받고 의사를 만나보니
이상이 있을 것 같은 부위를 절제하여
현미경검사,조직검사를 해보자고 합니다.

그냥 염증이지만 혹시나 몰라 해보는거니
안심하란 얘기를 들었음에도,
불안한건 어쩔수 없습니다.

결과를 들으러 몇일 후에 병원을 내원하였더니
현미경검사에서 세포이상을 발견했지만
특별히 수술이나 항암요법을 쓰지 않아도 되고
6개월이나 1년주기로 다시 검사받아보자고 합니다.
  
의뢰인 J고객이 진단받은 병명은
‘결장 고도의 이형성증(Dysplasia)’입니다.
발부받은 진단서 우측의 질병분류코드는
‘D12' 양성종양코드입니다.

받은 진단서로 보험금을 청구하였더니
1종수술비 10만원, 실비만 지급되었습니다.

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의뢰인 J고객님께서는
암진단비의 20%를 지급받으셨고
국민건강보험에서도
수납한 금액의 일부를
환급받으실수 있었습니다.

보험회사는 늘 같은 말을 반복합니다.
애석하지만 청구한 보험금은 해당이 없다고 합니다.
무엇이 그리 애석하다는 걸까요?


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